HAZTE SOCI@
COORDINADORA VASCA DE AFECTAD@S POR LOS CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS (COVACE-EKEUKO)
COVACE, aglutina personas que de algún modo se sienten afectadas por las consecuencias de la instalación de antenas de telefonía móvil u otras estructuras generadoras de contaminación electromagnética cerca de sus domicilios o lugares de trabajo.
Con este escrito, deseo integrarme como soci@ y así contribuir para que tengamos un Medio Ambiente más sano y equilibrado.
DATOS SOCI@
Izena/Nombre……………………………………………………………………………………………………………
Abizenak/Apellidos……………………………………………………………………………………………………
Helbidea/Domicilio……………………………………………………………………………………………………
Herria/Población……………………………………........................P.K./C.P……………………
Adina/Edad…………………………………………N.A.N./D.N.I…………………………………………………
Data/Fecha………………………………………………………………………………………………………………
TIPO DE CONTAMINANTE…………………………………………………………………………………………………………
SINTOMATOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………
DOMICILIACIÓN
Kuota/Cuota: 18 Euro/urteko - Euros/año
Izena titularra/ Nombre titular…………………………………………………………………………………………………………………………
Abizenak/Apellidos……………………………………………………………………………………………………
N.A.N. titularra/D.N.I. titular…………………………………………………………………………………………………………………………
Nº de Cuenta Cliente:
Entidad Oficina D.C. Nº Cuenta
Sinadura titularra / Firma titular
DATOS COVACE
Nº Cuenta CAJA LABORAL: 3035 0068 08068 0041410
Dirección: Casa Torre de Ariz, 2ª Planta
Apartado de Correos 132 CP-48.970 – Basauri
Tfno: 94 426 37 69 / 692 714 448
E-mail: contacto@covace.org
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